Atendimento de urgência e emergência nos planos de saúde

Regras gerais para todo procedimento imediato

Embora existam diferenças entre uma situação e a outra, em ambos os casos a espera deve ser minimizada, assim como o bem-estar de quem será atendido. É proibido qualquer medida que seja tomada para cercear ou bloquear o direito do paciente ao atendimento.
O serviço pode ser negado quando solicitado por problemas crônicos ou preexistentes antes da contratação do plano de saúde. Para doenças que já existam antes do fechamento com o corretor do plano de saúde, é necessária uma carência mínima.
Em menos de dois anos, não é possível realizar cirurgias com agendamento, exames e procedimentos de alta tecnologia, como UTI, para doenças já conhecidas pelo contratante. ( Cobertura parcial temporária)

Tempo mínimo para fazer uso de pronto atendimento pelo plano

A carência é um prazo mínimo determinado por lei pelo Ministério da Saúde, que autoriza o acesso a determinadas práticas. O prazo varia de acordo com o procedimento, sendo menor para consultas e maior para cirurgias agendadas, por exemplo.
No caso de atendimentos de urgência e emergência, após 24 horas de assinado o contrato, fica válida a cobertura pelo plano de saúde nos hospitais e redes credenciadas.
No caso de partos a termo, a maioria dos planos pede o mínimo de 300 dias de carência. Já para internações mais complexas, o prazo é de 180 dias.
Cobertura prevista para plano de saúde ambulatorial
Ao contratar um plano de saúde do tipo ambulatorial, está previsto o atendimento de urgência ou emergência no decorrer de 12 horas da entrada do paciente no hospital. Caso haja necessidade de internação prolongada ou cirurgia, a pessoa é transferida para um hospital público.

Cobertura prevista para plano de saúde hospitalar

A mesma coisa pode acontecer com quem contrata o plano hospitalar, porém ainda não possui carência para realização de cirurgias mais complexas. Nesse caso, o paciente também é enviado a um hospital público ou sob responsabilidade de pagamento pelo usuário.
Uma vez passado o prazo de carência para cirurgias e internações, o paciente é transferido dentro da mesma instituição, sem nenhum gasto a mais.
O que é atendimento de emergência
Denomina-se um procedimento de caráter emergencial quando há risco eminente de morte ou lesão irreparável. A emergência deve ser designada sempre com a declaração do médico.
Um caso de emergência é aquele em que todas as ações apresentam demanda imediata, com risco de morte ou sequela grave. Sua situação médica é considerada grave e dependente de rapidez e agilidade.

No quadro de condições e sintomas que são encaixados como emergências, estão:
crises de convulsão;
lesões na coluna cervical;
perfurações na região abdominal, crânio sacral ou no peito;
politraumatismos;
queimaduras profundas;
alergias graves;
traumatismo craniano grave;
falta de ar;
estado de coma;
dor no peito, com aparência roxa.
O que é atendimento de urgência
As situações médicas consideradas urgentes são aquelas que devem ser tratadas em um curto período de tempo, porém a espera não interfere de modo definitivo na saúde e no bem-estar do paciente. Nos casos urgentes, não há risco de morte ou perda de membro.
Acidentes domésticos e pessoais, assim como complicações na gestação, são exemplos típicos de atendimentos de urgência. Além desses, são enquadrados como situações de urgência:
baixo nível de consciência ou desmaio;
dor abdominal, torácica ou de cabeça nível leve;
pressão alta;
febre;
náuseas frequentes;
sangramento vaginal;
crise asmática;
traumatismo craniano leve.

Quais atendimentos estão fora de urgência e emergência no plano de saúde

Há situações que não requerem atendimentos rápidos, sendo melhor para o paciente e sua recuperação a marcação de uma consulta médica com especialista. Se enquadram aquelas situações médicas que não preveem agravamento nem risco eminente à saúde.
Entre os casos mais comuns, estão gripes fortes, fraqueza, perda de apetite, otite, cistite, febres baixas, depressão e crises nervosas.

Como proceder quando o atendimento de urgência ou emergência não é autorizado

Não raro, pacientes são barrados tendo seu atendimento negado na porta de clínicas e hospitais. A primeira atitude a ser feita pelos familiares ou acompanhantes é solicitar o motivo da recusa.
Em muitos casos, o mal entendimento se dá com relação à carência de 180 dias para internação e cirurgias: o prazo deve ser respeitado para realizá-las de modo agendado, programado. Em caso de urgência e emergência, é obrigação do plano a cobertura, passadas as 24 horas da assinatura.
Outro fator que pode deixar dúvidas é com relação a doenças preexistentes. Sendo uma situação adversa, em que não foi possível agir com prevenção ou previsibilidade, então é considerada uma condição médica de emergência e deve ser coberta pelo plano.

Quando é possível pedir reembolso ao plano de saúde

Há a probabilidade de reembolso integral de valores despendidos em atendimento quando não for possível contratar os serviços do plano, seja por problemas de comunicação do hospital com a seguradora, por falta de leitos, equipamentos ou médicos disponíveis.
Como garantir seus direitos de paciente
A seguradora é obrigada a prestar atendimento em todos os casos médicos de urgência e emergência, sendo um direito assegurado por lei. Mesmo que esteja fora da área da abrangência do plano, o paciente pode ser atendido e solicitar o reembolso depois.
Tais exigências estão dispostas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde. Em casos de qualquer negativa de atendimento em caráter emergencial, é preciso acionar a justiça e buscar intervenção do Poder Judiciário.
Entender a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde pode otimizar os atendimentos e tornar o acesso a esses serviços mais fácil
Por CoopSeg

Unimed-Rio tem 90 dias para se recuperar ou fechar as portas

O termo de compromisso que pode salvar ou dar fim à Unimed-Rio, que vive a pior crise financeira de sua história e acumula um prejuízo de R$ 2,8 bilhões, foi assinado, hoje, na sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no Rio. Segundo o acordo, a Unimed-Rio tem 90 dias para promover ajustes econômico-financeiros e se recuperar. Se não conseguir, ela terá que, ao final deste período, transferir seus beneficiários para outra operadora de planos de saúde.

Assinam o termo representantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Ministério Público, da Defensoria Pública, da Unimed-Rio, da Central Nacional Unimed, da Unimed Seguros e do Sindicato dos Hospitais do Rio.

POR DANIEL BRUNET  – 24/11/2016 17:51 – Jornal O Globo

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